Ortopeden Alexander Oxblom forskar om effekterna av en ovanlig höftprotes gjord av enbart metall utan plast, som har visat sig ge patienterna förhöjda metallnivåer i kroppen. Tekniken får inte användas i Sverige längre, men vården möter patienter som har dessa proteser inopererade. Därför behöver vi veta hur patienterna ska följas upp.
Alexander Oxblom är specialistläkare i ortopedi på Södertälje sjukhus. Han forskar om höftprotesen Birmingham Hip Resurfacing (BHP) till sin doktorsavhandling. Upplevd höftfunktion hos patienter, vilka som är de största riskfaktorerna med BHR och vilka patienter som har tillgång till ny teknik som den här, ingår i forskningen.
Personer med artros som lider av svår smärta kan behöva byta ut sin höftled till en protes. Under 90-talet marknadsfördes ett ytersättningskoncept som bestod av metall-mot-metall till en yngre och mer aktiv patientgrupp. Istället för att byta ut lårbenshuvudet, som man gör i den konventionella tekniken, ändrades ledytan genom att fästa en hätta av metall. Detta var då tänkt att gynna patienterna då de fick ha kvar mer av sin naturliga höftled.
Alexander har framförallt studerat ytersättningsmodellen som heter Birmingham Hip Resurfacing, BHR. Mellan 2001 och 2014 utfördes nästan 500 sådana operationer på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, och ca 1500 i Sverige. År 2014 togs beslutet att sluta använda den här tekniken i Sverige baserat på rapporter om förhöjda metalljoner i leden, i omkringliggande vävnad och i blodet hos de opererade. Vissa modeller hade också väldigt dåliga resultat. Användningen av tekniken har minskat världen över, men används fortfarande i en del länder.
─ Normala kobolt- och kromnivåer i kroppen ligger på ca 0,10-0,15 mikrogram per liter. Vi har sett flera hundra gånger högre nivåer hos de som har opererats med en ytersättningsprotes. Det finns rapporter om att patienter med så höga nivåer kan få problem med hjärta, nerver och immunförsvaret. Det är också oroväckande att inte veta om det finns några risker på lång sikt med lätt förhöjda metalljoner, 10-50 gånger högre, som vi ser hos de flesta patienter med ytersättningsprotes i metall, säger Alexander.
Alexander har jämfört patienternas upplevelse av en vanlig protes jämfört med ytersättningsprotesen när det gäller patientrapporterade funktionella utfallsmått. Patienter med ytersättningsprotes upplevde något bättre återgång till sport och allmän daglig livsföring. För smärta och livskvalitet hittade Alexander ingen skillnad mellan proteserna.
De största riskfaktorerna var felpositionering/vinkling av protesen och litet lårbenshuvud. Kvinnligt kön är också en riskfaktor, troligtvis på grund att kvinnor generellt har mindre lårbenshuvud. Ålder är också en riskfaktor eftersom äldre patienter har sämre skelettkvalitet.
─ Trots att risken för förhöjda metalljoner verkad minska utan dessa riskfaktorer fann vi ändå att ca 10% av patienter utan riskfaktorer hade farligt höga metalljonsnivåer, säger Alexander.
Alexander upptäckte att patienter som hade en eller flera riskfaktorer. Som en felpositionering av protesen, förhöjda metallnivåer i blodet, eller litet lårbenshuvud, hade en 10 gånger ökad risk för reoperation jämfört med patienter utan någon av riskfaktorerna.
Den största riskfaktorn var förhöjda metallnivåer vid första uppföljningen ca 4 år efter operationen. Metallnivåerna i kroppen förändrades sällan vid nästkommande provtagningar men en del patienter med initialt låga nivåer, fick ökade metallnivåer vid fortsatt uppföljning. Även en del med till en början normala röntgenmätningar ändrades med tiden. Därför drogs slutsatsen att man mest troligt behöver fortsätta att följa alla patienter med både provtagning och röntgen.
Alexander studerar också om vissa patientgrupper är överrepresenterade när det kommer till ytersättningsprotesen jämfört med konventionella höftproteser. Tidigare studier har funnit att olika innovativa tekniker och operationer inte är jämlikt fördelade såväl nationellt som internationellt. Genom att samköra nationella register ska Alexander undersöka om preoperativa socioekonomiska faktorer som utbildning, inkomst, och födelseland, påverkar personens val av höftprotes.
• Våra data stödjer inte att man ska använda dessa implantat i Sverige.
• Ytersättningsprotesen har en viss fördel vid fysisk aktivitet, enligt självrapporterad funktion från patienterna. Fördelen anses dock inte tillräckligt stor i förhållande till riskerna enligt Alexanders forskning.
• Även om vi opererar patienter utan riskfaktorer och sätter protesen rätt så finns det ändå risk för metallkomplikationer. Man kan minimera risken för komplikationer men de kan inte uteslutas.
• Patienter med en eller flera riskfaktorer har 10 gånger ökan risk för att behöva byta ut protesen.
• Trots att protesen fungerar väl och patienter inte har symtom så kan det visa sig att patienten har förhöjda metallnivåer i blodet. Vi kan därför inte sluta att följa upp patienterna även om de inte har symtom då de kan få sena metallkomplikationer.
– Även om vi slutat med operationerna i Sverige görs de fortfarande utomlands, dit även en del patienter från Sverige reser för att opereras. Därför behöver riskerna belysas och fördelarna nyanseras. Sjukvården i Sverige behöver veta hur man ska följa upp de här patienterna.
Alexander fortsätter:
– Det är även viktigt att undersöka vilka patientgrupper som söker sig till nya sorters proteser som inte har genomgått en ordentlig prövning och som saknar evidens.
– Många svenskar har ytersättningsproteser inopererade sedan tidigare och en del opereras fortsatt utomlands. Därför behöver vi undersöka hur det går för patienterna.
– Jag vill belysa vikten av att systematiskt följa evidens när nya tekniker ska införas. Inom höftproteskirurgi har vi redan proteser med mycket goda resultat och behöver inte stressa fram nya lösningar. För att det ska bli rätt måste evidenstrappan få ta den tid det tar.
– Det vore intressant att studera postoperativa socioekonomiska utfall. Förändras inkomst för en person beroende på vilken typ av protes patienten har fått? Hur var sjukskrivningsgraden? Fanns det skillnad i opiatförskrivning?
